Ernährungstherapie bei Lactoseintoleranz

Definition:

Lactoseintoleranz bezeichnet die Unverträglichkeit gegenüber Lactose (Milchzucker), die nach dem Verzehr zu klinischen Beschwerden wie Blähungen und osmotischer Diarrhö führt. Die Lactoseintoleranz beruht auf einer verminderten oder fehlenden Aktivität des Enzyms Lactase. Lactase ist in der Dünndarmschleimhaut lokalisiert und spaltet das Disaccharid Lactose in die Monosaccharide Glucose und Galactose. Dies ist eine Voraussetzung für die Absorption.

Ätiologie

In Abhängigkeit der Ursache einer Lactoseintoleranz wird zwischen folgenden Formen differenziert:

• Kongenitaler Lactasemangel (Alactasie)
  Der kongenitale Lactasemangel, auch als Alactasie bezeichnet, ist eine sehr seltene Form des Lactasemangels, der meist in Finnland beschrieben wird. Diese Form beruht auf einem autosomal-rezessiv vererbten Enzymdefekt, der von Geburt an besteht. Betroffene müssen sich lebenslang lactosefrei ernähren.

• Entwicklungsbedingter Lactasemangel
  Der entwicklungsbedingte oder transistente Lactasemangel findet sich bei Frühgeborenen, die in der 28. bis 32. Woche geboren worden sind. Lactase wird erst in der letzten Woche der Schwangerschaft gebildet, so dass Frühgeborene über keine ausreichende Enzymaktivität verfügen und die Lactose der Muttermilch nicht abbauen können. Über die Verträglichkeit von Lactose im Erwachsenenalter sagt dieser Enzymdefekt jedoch nichts aus, da sich mit zunehmender Reife und je nach Genotyp die Fähigkeit, Lactase zu bilden, normalisieren kann.
• Primäre genetische adulte Hypolactasie
  Die primäre adulte Hypolactasie bezeichnet die im Laufe des Lebens sinkende Effektivität der Lactase. Sie beruht auf einem Polymorphismus des LCT- Gens, der bei dem CC-Phänotyp zu einer kontinuierlich abnehmenden Spaltungseffektivität der Lactase im Laufe des Lebens führt. Dieser Gendefekt wird autosomal rezessiv vererbt.
  Die Hypolactasie ist weltweit der häufigste Enzymdefekt. In Deutschland beträgt die Prävalenz 15-20 %. Aufgrund eines Nord-Süd-Gefälles wird in Nordeuropa mit einer Prävalenz von 2 % und in Südeuropa bzw. Mittelmeerraum von 25-75 % gerechnet.
• Sekundäre Lactosemaldigestion
  Die sekundäre Lactosemaldigestion tritt als Folge von Krankheiten auf, die zur Schädigung des Dünndarmepithels geführt haben, z.B. Zöliakie oder chronisch entzündliche Darmkerkrankungen. Es kommt zu einer verminderten Absorptionsfläche und zur funktionellen Einschränkung der Lactaseaktivität. Diese Form bildet sich bei der erfolgreichen Behandlung der Grundkrankheit wieder zurück.

Symptomatik

Wird Lactose nicht oder nicht ausreichend gespalten, verbleibt ein Teil im Jejunum und ein Teil gelangt in tiefere Darmabschnitte. Im Colon wird Lactose durch die dort ansässigen Bakterienkulturen abgebaut. Hierbei können ein Übermaß an kurzkettigen Carbonsäuren (Milch- und Essigsäure) und Gasen (u. a. Wasserstoff, Methan und Kohlendioxid) entstehen. Die Folge sind u. a. Blähungen, Bauchschmerzen und osmotische Diarrhö.

Die Intensität der Symptome ist individuell unterschiedlich ausgeprägt und wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Hierzu zählen u. a. die Menge der verzehrten Lactose, die Restaktivität der Lactase, die Zusammensetzung der Dickdarmflora und die Magenentleerungsgeschwindigkeit bzw. die Dünndarmtransitzeit sowie die Zusammensetzung der Nahrung. Lebensmittel wie Joghurt und Käse verweilen aufgrund ihrer Konsistenz länger im Magen und passieren den oberen Dünndarm langsamer als flüssige Milchprodukte (z.?B. Milch), so dass die Spaltung der Lactose von Lebensmitteln mit einer festeren Konsistenz effektiver ist. Dass gleiche gilt, wenn Lactose zu oder innerhalb von Mahlzeiten (zusammen mit Proteinen und Fetten) verzehrt wird.

Bleibt die Lactoseintoleranz längerfristig unbehandelt, kann sich eine bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms entwickeln. Dies macht gegebenenfalls eine Behandlung mit Antibiotika erforderlich.

Diagnostik

Für die Diagnostik stehen der H2-Atemtest, der orale Lactosebelastungstest mit Bestimmung der Blutglucose sowie die Genotypenanalyse zur Verfügung.

• H2-Atemtest
  Der H2-Atemtest ist in der Diagnostik der Lactoseintoleranz als Goldstandard zu betrachten. Dieser beruht auf der Messung von Wasserstoff in der Atemluft, der nach oraler Gabe durch die bakterielle Vergärung nicht absorbierter Lactose entsteht und größtenteils wieder abgeatmet wird. Der H2-Atemtest wird bei Erwachsenen mit einer Testdosis von 50 g Lactose gelöst in 250–300 ml Wasser durchgeführt, bei Kindern mit 2 g/ kg Körpergewicht. Als pathologisch gilt, wenn die Konzentration von Wasserstoff in der Atemluft um mehr als 20 ppm über den Ausgangswert ansteigt und Symptome auftreten.
• Oraler Lactosetoleranztest
  Bei dem oralen Lactosebelastungstest wird der Anstieg der Blutzuckerkonzentration im Blut nach oraler Gabe von 50 g gelöster Lactose gemessen. Bei ausreichender Lactaseaktivität steigt die Blutzuckerkonzentration infolge der Spaltung des Disaccharids und der Absorption der Monosaccharide um mehr als 20 mg/dl des Ausgangswertes an. Als pathologisch für eine Lactoseintoleranz gilt, wenn der Blutzuckeranstieg unter 20 mg/dl vom Nüchternwert liegt, verbunden mit Symptomen nach Verzehr. Die Messung der Blutzuckerkonzentration ist jedoch weniger spezifisch und sensitiv als der H2-Atemtest. Beim Vorliegen eins Diabetes mellitus kann das Ergebnis verfälscht sein.
  Genotypenanalye
  Die Genotypenanalyse ist eine relativ neue Methode. In Form eines Blut- oder Speicheltests dient sie dem Nachweis des Genpolymorphismus CC im Lactasegen. Der Nachweis eines CC-Phänotyps sagt allerdings noch nichts über die klinische Relevanz und die Ausprägung des Lactasemangels aus. Eine sekundäre Lactosemaldigestion wird durch den Gentest nicht erfasst. Bei einem negativen Ergebnis sollte daher zusätzlich ein H2-Atemtest durchgeführt werden.

Ernährungstherapie

Ist die Unverträglichkeit gegenüber Lactose bestätigt, ist es nur bei einem ausgeprägten Lactasemangel (Alactasie) notwendig, eine lactosefreie Diät einzuhalten. Bei den meisten Patienten ist eine Restaktivität des Enzyms vorhanden, so dass individuell ermittelt werden muss, wie viel Lactose vertragen wird. Eine 3-phasige Ernährungsumstellung ist dazu zielführend in der Therapie. Für Hypolactasiepatienten können durchaus bis zu 12 g Lactose als Einzeldosis verträglich sein, insbesondere wenn die Lactose im Rahmen einer Mahlzeit (zusammen mit Protein und Fett) verzehrt wird. Ist die Milchzuckerunverträglichkeit auf eine Krankheit zurückzuführen, steht neben der 3-phasigen Ernährungsumstellung die Therapie der Grundkrankheit im Vordergrund.

3-phasige Ernährungsumstellung

Um die Beschwerden abklingen zu lassen, wird in einer sog. Diät- bzw. Karenzphase die Lactosezufuhr für etwa 2 Wochen beschränkt. Neben Milch und lactosehaltigen Milchprodukten bedeutet dies vor allem den Verzicht auf Getränke und Lebensmittel, die unter Verwendung von Lactose hergestellt werden. Hierzu gehören u. a. Molke, Kaffeegetränke wie Cappuccino, Speiseeis, Pudding, Milchreis und Convenience-Produkte wie Salatdressings, Suppen und Fertigsalate.

An diese Karenzphase schließt sich das Austesten der tolerierten Lactosemenge an, indem die verzehrte Lactosemenge schrittweise erhöht wird. Es ist empfehlenswert, die Verträglichkeit von Milch und Milchprodukten auf 2-3 Portionen auf den Tag verteilt sowie innerhalb bzw. zu Mahlzeiten zu testen (z.B. Joghurt als Dessert, Milch zu Rührei).

Die Testphase geht fließend in die Dauerernährung über. Die Basis ist die vollwertige Ernährung nach den Ernährungsempfehlungen der DGE. Je nach Verträglichkeit sind die Empfehlungen für die leichte Vollkost zu beachten. Sie wird so gestaltet, dass sie den individuellen Ernährungsgewohnheiten des Patienten entgegenkommt und keine Beschwerden verursacht.

Die Grundlage bei der 3-phasigen Ernährungsumstellung sollte ein Ernährungs- und Symptomprotokoll sein. Mögliche Zusammenhänge zwischen den Beschwerden und den verzehrten Speisen werden dadurch sichtbar. Hilfreich für die Beratungspraxis sind zudem Lebensmittellisten, die dem Patienten geeignete Lebensmittel für die einzelnen Phasen aufzeigen. Regelmäßig aktualisierte Listen werden vom Arbeitskreis Diätetik in der Allergologie zur Verfügung gestellt (s. Werfel und Reese 2010).
Tritt während dieser Ernährungsumstellung keine deutliche Besserung der Beschwerden auf, sollte eine weitere Differenzialdiagnostik, z.?B. hinsichtlich Fructosemalabsorption, erfolgen.

Ausreichende Calciumzufuhr

Milch und Milchprodukte liefern wichtige Nährstoffe, insbesondere Calcium. Wird der Verzehr dieser Produkte eingeschränkt, muss auf eine ausreichende Calciumzufuhr geachtet werden. Als Milchersatz dienen lactosefreie Milch und Milchprodukte, aber auch mit Calcium angereicherte Sojaprodukte, Reis- und Haferdrinks, Mineralwässer und Fruchtsäfte. Eine weitere Alternative ist Käse. Der Lactosegehalt von Käse ist abhängig vom Herstellungsprozess. Hartkäse, Schnittkäse und halbfester Schnittkäse sowie Sauermilch- und Weichkäse weisen einen geringen Lactosegehalt auf und können von den meisten Betroffenen verzehrt werden, ohne Beschwerden zu verursachen.

Enzympräparate

Zur besseren Verträglichkeit von Milch und Milchprodukten können Lactose spaltende Enzympräparate eingesetzt werden, die entweder der Milch oder dem Milchprodukt vor dem Verzehr zugesetzt oder als Tablette zusammen mit den lactosehaltigen Lebensmitteln eingenommen werden.
Die Verwendung von Lactose spaltenden Enzymen sollte erst zum Ende der Testphase erfolgen, da sie ansonsten die Umsetzung der Diät und das Einschätzen möglicher Diätfehler für den Patienten erschweren. Einheitliche Aussagen zur Dosierung der Enzympräparate sind nicht möglich, sondern die Dosierung muss individuell in Abhängigkeit der Mahlzeitenzusammensetzung getroffen werden.

Ernährungsempfehlungen für die Praxis

• Die Mahlzeitenzusammensetzung hat einen Einfluss auf die Transitzeit des Speisenbreis und damit auf die Spaltungseffektivität. Es ist daher empfehlenswert, Milch und Milchprodukte zu bzw. innerhalb von Mahlzeiten sowie in kleinen Portionen über den Tag verteilt (z.B. als Dessert) zu verzehren.
• Die Verträglichkeit von nicht erwärmten Sauermilchprodukten wie Joghurt und Kefir sowie Probiotika sollte getestet werden. Diese Produkte können aufgrund ihres Gehaltes an Lactase, die entweder in den Mikroorganismen enthalten ist oder frei im fermentierten Produkt vorliegt, für die meisten Betroffenen gut verträglich sein.
• Hartkäse, Schnittkäse und halbfester Schnittkäse sowie Sauermilch- und Weichkäse weisen einen geringen Lactosegehalt auf und können von den meisten Betroffenen verzehrt werden, ohne Beschwerden zu verursachen.
• Eine Kontamination mit Milchbestandteilen beim Herstellungsprozess, z.B. bei Schokolade, die mit „kann Spuren von Lactose enthalten“ gekennzeichnet ist, ist diätetisch nicht relevant.
• Medikamente können Lactose enthalten. In der Regel ist die enthaltene Lactosemenge so niedrig, dass sie für die meisten Betroffenen verträglich sind.
• Aufschluss über das Vorhandensein von Lactose bei verpackten Lebensmitteln gibt die Zutatenliste. Relevant sind z.B. die Bezeichnungen Lactose, Laktose, Milch(-pulver), Molken(-pulver), Rahm und Sahne.
• Zuckeralkohole wie Sorbit, Xylit, Mannit, Maltit und Isomalt sind zu meiden. Die Absorptionskapazität dieser Zuckeralkohole ist niedriger als die anderer Kohlenhydrate. Dadurch führen diese Süßungsmittel auch bei gesunden Menschen zu Abdominalbeschwerden. Zuckeralkohole kommen natürlicherweise in Obst (z.B. Pflaumen, Birnen) und Obsterzeugnissen wie Trockenobst vor. Daneben sind sie in energiereduzierten bzw. -armen und zuckerfreien Lebensmitteln, z.B. Brot-, Back- und Süßwaren, Cerealien sowie in Nahrungsergänzungs- und Arzneimitteln enthalten.

Quelle: www.dge.de